Standardele
de îngrijire recomandate de American Diabetes Association (ADA) sunt concepute
pentru a oferi clinicienilor dar şi pacienţilor date privind ţintele
terapeutice dar şi metode de evaluare a îngrijirii medicale. Ghidul pentru 2008
include o serie de recomandări privind screeningul, diagnosticul dar şi terapia
pacientului diabetic şi nu reprezintă obiectivul acestui articol, ceea ce noi
dorim de fapt este să vă oferim un sumar
al acestui ghid care să vină în ajutorul practicienilor de diferite
specialităţi precum şi în ajutorul medicului de familie responsabil de
urmărirea pacienţilor diabetici înscrişi pe lista sa.
Diagnosticul
diabetului zaharat(DZ)
Testul preferat pentru diagnosticul diabetului zaharat este glicemia a
jeun.
Utilizarea HgA1c pentru diagnostic nu este recomandată.
Criteriile pentru diagnosticul DZ sunt:
1.Glicemia a jeun ³ 126
mg/dl. Glicemia a jeun este definită ca fiind glicemia efectuată după o perioadă lipsită de aport caloric de minim 8
ore. (În absenţa unei hiperglicemii fără echivoc acest criteriu trebuie
confirmat şi testarea trebuie repetată într-o altă zi)
Sau
2.Simptome de hiperglicemie (poliurie, polidipsie, scădere ponderală fără altă
explicaţie) şi o
valoare a glicemiei ³ 200 mg/dl,
glicemie efectuată în oricare moment al zilei, fără a avea importanţă timpul
scurs de la ultima masă.
Sau
3.Glicemie ³ 200
mg/dl la 2 ore după
testul oral de toleranţă la glucoză, test efectuat cu o doză standard de 75g
glucoză dizolvată în apă.
(În absenţa unei hiperglicemii fără echivoc acest criteriu trebuie confirmat şi
testarea trebuie repetată într-o altă zi)
Testarea pentru
pre-diabet şi pentru DZ tip 2 la persoanele asimptomatice ar trebui luată în
considerare la adulţii supraponderali sau obezi (IMC ³ 25 kg/m2) care au unul sau
mai mulţi factori de risc adiţionali. La cei fără factori de risc testarea ar
trebui începută la 45 de ani.
Urmărirea
pacienţilor diabetici
Hemoglobina glicată (HgA1c) trebuie controlată cel puţin de două ori pe
an la pacienţii care întrunesc ţintele terapeutice (pacienţi care au valori
glicemice de control stabile). Pentru pacienţii la care terapia a fost
modificată sau care nu ating valori glicemice ţintă se recomandă efectuarea
HgA1c timestrial. Þinta HgA1c pentru adulţii (exclusiv femeile însărcinate)
este < 7%.
Balanţa
energetică, supraponderea şi obezitatea
La pacienţii
supraponderali şi obezi cu rezistenţă la insulină scăderea modestă în greutate
reduce insulino-rezistenţa. Scăderea ponderală este recomandată pentru toţi
indivizii supraponderali sau obezi care au diabet sau sunt la risc de a face
diabet. Pentru scăderea în greutate pot fi eficiente fie dietele cu cantitate
redusă de carbohidraţi, fie dietele cu cantitate redusă de grăsimi.
Pacienţii diabetici ar trebui sfătuiţi să facă cel puţin 150 min. de exerciţiu
fizic pe săptămână
Imunizarea
Se recomandă vaccinarea antigripală anuală a tuturor pacienţilor diabetici
cu vârsta peste 6 luni şi cel puţin o dată în viaţă efectuarea vaccinului pneumococic.
Controlul HTA
Pacienţii diabetici trebui trataţi astfel încât să aibă o valoare a
tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg şi o valoare a tensiunii arteriale
diastolice < 80 mmHg. Pacienţilor cu valori ale TAs de 130-139 mmHg sau Tad
de 80-89 mmHg li se poate recomanda doar modificarea stilului de viaţă însă pe
o perioadă de maximum 3 luni. Dacă în această perioadă nu sunt atinse valorile
ţintă ale TA se recomandă terapia medicamentoasă.
Terapia medicamentoasă a pacienţilor diabetici cu HTA ar trebui să fie
alcătuită dintr-un regim care să includă fie un inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA) fie un blocant al receptorilor de angiotensină
(ARB) .Dacă este necesară suplimentarea tratamentului în vederea atingerii
valorilor tensionale ţintă se recomandă adăugarea unui diuretic tiazic dacă
rata de filtrare glomerulară (RFG) este ³ 50 ml/min. per 1.73 m2 sau un diuretic de ansă dacă rata
de filtrare glomerulară (RFG) este < 50 ml/min per 1.73 m2.
În general pentru
atingerea valorilor tensionale ţinţă este nevoie de terapie cu mai multe
droguri (doi sau mai mulţi agenţi în doze maximale).
Dacă sunt utilizaţi IECA, ARB sau diuretice funcţia renală şi potasemia trebuie
îndeaproape monitorizate.. IECA şi ARB sunt contraindicate în sarcină.
Managementul dislipidemiei
La majoritatea adulţilor efectuarea unui profil lipidic a jeun este
necesară cel puţin o dată pe an. La pacienţii cu un profil lipidic cu risc
redus (LDL colesterol < 100mg/dl, HDL colesterol > 50 mg/dl, trigliceride
< 150 mg/dl) profilul lipidic poat fi repetat din 2 în 2 ani.
Terapia cu statine ar trebui adăugată schimbării stilului de viaţă, indiferent
de nivelul lipidelor sanguine la pacienţii diabetici cu:
- boală cardiovasculară
- fără boală cardiovasculară dar peste
vârsta de 40 de ani şi cu unul sau mai
mulţi factori de risc cardiovasculari
Pentru pacienţii cu un risc mai mic decât cel menţionat anterior (ex. fără
boală cardiovasculară şi sub vârsta de 40 de ani) terapia cu statine trebuie
luată în considerare, pe lângă modificarea stilului de viaţă, la pacienţii la
care valoarea LDL colesterolului rămâne peste 100 mg/dl sau la cei cu mai mulţi
factori de risc cardiovasculari.
Pentru pacienţii fără boală cardiovasculară valoarea ţintă a LDL colesterolului
este < 100 mg/dl.
Pentru pacienţii cu boală cardiovasculară se recomandă atingerea unei valori a
LDL colesterolului < 70 mg/dl.
Sunt dezirabile valori ale trigliceridelor < 150 mg/dl şi valori ale HDL
colesterolului > 40 mg/dl la bărbaţi şi >50 mg/dl la femei.
Utilizarea agenţilor antiplachetari
Se recomandă utilizarea aspirinei (75-162 mg/zi) ca strategie de prevenţie
secundară la indivizii diabetici cu un istoric de boală cardiovasculară
Se recomandă utilizarea aspirinei (75-162 mg/zi) ca strategie de prevenţie
primară la pacienţii cu DZ tip 1 sau 2 cu un risc cardiovascular crescut,
incluzând indivizii peste 40 de ani sau pe cei cu factori de risc adiţionali
(antecedente heredo-colaterale de boală cardiovasculară, hipertensiune, fumat,
dislipidemie, albuminurie)
Utilizarea aspirinei nu este recomandată la persoanele sub 30 de ani din lipsă
de date care să susţină beneficiul administrării şi este contraindicată celor
sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye.
Screeningul şi tratamentul bolilor
cardiovasculare
La pacienţii cu boală cardiovasculară utilizarea IECA, a aspirinei şi a
statinelor este indicată pentru reducerea riscului de evenimente
cardiovasculare.
La pacienţii cu IMA în antecedente se recomandă adăugarea unui betablocant
(dacă nu există contraindicaţii) în vederea reducerii mortalităţii.
La pacienţii peste 40 de ani cu factor de risc cardiovascular (hipertensiune,
antecedente heredo-colaterale, dislipidemie, microalbuminurie, fumat) se
recomandă utilizarea unui IECA, a aspirinei şi a statinelor (dacă nu există
contrindicaţii) pentru reducerea riscului de evenimente cardiovasculare.
La pacienţii sub tratament pentru insuficienţă cardiacă congestivă utilizarea
metforminei şi a tiazolidindionelor este contraindicată.
Screeningul şi tratamentul nefropatiei
Este indicată efectuarea anuală a albuminuriei la pacienţii cu DZ tip 1 cu
o durată ³ de 5
ani şi la toţi pacienţii cu DZ tip 2 începând cu momentul punerii
diagnosticului.
Se recomandă măsurarea creatininei serice cel puţin o dată pe an la toţi
adulţii cu diabet.
La pacienţii cu DZ tip 1, cu hipertensiune arterială şi cu orice grad de
albuminurie IECA întârzie progresia nefropatiei.
La pacienţii cu DZ tip 2 cu hipertensiune arterială şi cu microalbuminurie atât
IECA cât şi ARB întârzie progresia spre macroalbuminurie.
La pacienţii cu DZ tip 2, hipertensiune arterială, macroalbuminurie şi
insuficienţă renală (creatinina serică peste 1.5 mg/dl) ARB întârzie progresia
nefropatiei.
Screeningul retinopatiei
Adulţii şi adolescenţii cu DZ tip 1 ar trebui să efectueze un examen
oftalmologic în primii 5 ani de la diagnostic.
Pacienţilor cu DZ tip 2 se recomandă efectuarea unui examen oftalmologic la
scurt timp după stabilirea diagnosticului.
Examinările pentru diabeticii tip 1 şi 2 ar trebui repetate anual. Examinări
mai puţin frecvente (la 2 – 3ani) ar putea fi luate în considerare după ce au
fost făcute una sau mai multe examinări care au avut rezultate normale.
În ceea ce priveşte screeningul neuropatiei se recomandă ca acesta să fie făcut
tuturor pacienţilor în momentul diagnosticării şi ulterior anual, utilizând
teste clinice simple.
