Reţetele prescrise după data de 04.04.2005 care au completat greşit codul de boală cronică (nu au caracterul G pe prima poziţie) vor fi respinse. Reţetele prescrise în regim compensat 90% şi 50% se vor elibera conform noilor liste de medicamente compensate (sublista A şi sublista B) , ţinând seama de preţul de referinţă. Preţul de vânzare cu amănuntul din farmacie ( „preţ de raft”) nu va depăşi niciodată preţul de vânzare cu amănuntul maximal din CANAMED. Dacă „preţul de raft” este mai mic decât preţul de referinţă, eliberarea şi decontarea se va face la nivelul „preţului de raft”.
A. Pentru afecţiunile cronice, un asigurat beneficiază de:
Sublista A – o singură prescripţie pe lună cu număr variabil de medicamente, a cărei valoare totală calculată la preţul de vânzare cu amănuntul este de maxim 1 milion lei sau o singură prescripţie pe lună care depăşeşte valoarea totală calculată la preţul de vânzare cu amănuntul de 1 milion lei şi care conţine fie un medicament corespunzător DCI-urilor notate cu * fie forme farmaceutice care nu pot fi fracţionate.
Notă
În cazul în care un medicament condiţionat într-o formă farmaceutică care nu poate fi fracţionată depăşeşte ca valoare, la nivelul preţului de vânzare cu amănuntul, 1 milion lei, acesta va fi prescris singur pe o reţetă şi obligatoriu cantitatea notată şi eliberată va fi 1(o) bucată. Dacă prescripţia conţine un medicament corespunzător DCI-urilor notate cu ❖ dar cu valoare totală la preţul de vânzare cu amănuntul sub 1 milion lei, pe prescripţia respectivă se mai pot asocia şi alte medicamente cu condiţia ca valoarea totală a prescripţiei calculată la preţul de vânzare cu amănuntul să nu depăşească 1 milion lei. Dacă asiguratul a beneficiat de o prescripţie cu 1 medicament corespunzător DCI-urilor notate cu ❖ cu valoare peste 1 milion, poate beneficia de o altă prescripţie cu medicamente din sublistele B sau C. Formele farmaceutice care nu pot fi fracţionate sunt: unguente, creme, suspensii orale, implanturi, spray.
Sublista B – o singură prescripţie pe lună cu maxim 3 medicamente a cărei valoare totală la preţul de vânzare cu amănuntul este maxim 3 milioane lei sau o singură prescripţie pe lună care depăşeşte valoarea totală la preţul de vânzare cu amănuntul de 3 milioane lei şi care conţine un medicament corespunzător DCI-urilor notate cu *
Notă
1. Dacă un asigurat, pentru afecţiunile cronice de care suferă, are nevoie de medicamente cuprinse atât în sublista A cât şi în sublista B va primi în luna respectivă două prescripţii diferite cu medicamente cuprinse în fiecare tip de sublistă, având în vedere precizările făcute anterior.
2. Dacă prescripţia conţine un medicament corespunzător DCI-ului notat cu * dar cu valoare totală la preţul de vânzare cu amănuntul sub 3 milioane lei, pe prescripţia respectivă se mai pot asocia 1-2 medicamente cu condiţia ca valoarea totală a prescripţiei să nu depăşească 3 milioane lei (la nivelul preţului de vânzare cu amănuntul).
3. Dacă un asigurat a primit în luna respectivă o prescripţie care conţine un medicament corespunzător DCI-urilor notate cu * din sublista B şi a cărei valoare depăşeşte 3 milioane lei la nivelul preţului de vânzare cu amănuntul, nu mai poate beneficia de o altă prescripţie cu alte medicamente din sublista B sau C.
4. Un medic nu poate recomanda altui medic prin scrisoare medicală prescrierea unor medicamente cu contribuţie personală pentru un asigurat pentru luna în care el însuşi i-a emis prescripţia. Pentru evitarea acestor situaţii, medicul specialist va indica în scrisoarea medicală sau va comunica medicului de familie al asiguratului dacă a eliberat sau nu acestuia prescripţie în luna respectivă cu precizarea medicamentelor prescrise.
Sublista C – o singură prescripţie pe lună cu maxim 3 medicamente a cărei valoare totală la preţul de vânzare cu amănuntul este maxim 3 milioane lei sau o singură prescripţie pe lună care depăşeşte valoarea totală la preţul de vânzare cu amănuntul de 3 milioane lei şi care conţine un medicament corespunzător DCI-urilor notate cu *
Notă
1. În tratamentul bolilor cronice G5, G 11, G 12,G 13, G 15, G 16, G 19, G 25 se pot asocia două medicamente din această sublistă în cadrul aceleiaşi boli (fie 2 medicamente corespunzătoare DCI-urilor notate cu *, fie un medicament corespunzător DCI-urilor notate cu * şi un medicament neadnotat cu *) cu depăşirea sumei de 3 milioane lei.
2. Dacă un asigurat a primit în luna respectivă o prescripţie care depăşeşte valoarea de 3 milioane de lei la nivelul preţului de vânzare cu amănuntul, nu mai poate beneficia de o altă prescripţie cu alte medicamente din sublista C sau B.
3. Dacă prescripţia conţine un medicament corespunzător DCI-ului notat cu ❖ dar cu valoare totală la preţul de vânzare cu amănuntul sub 3 milioane lei, pe prescripţia respectivă se mai pot asocia 1-2 medicamente cu condiţia ca valoarea totală a prescripţiei să nu depăşească 3 milioane lei (la nivelul preţului de vânzare cu amănuntul).
4. Asiguratul care a beneficiat de medicamente din sublista C poate beneficia în luna respectivă pentru afecţiunile cronice şi de o prescripţie cu medicamente din sublista A, având în vedere precizările făcute la modalitatea de prescriere a medicamentelor din sublista A.
5. În cazul medicamentelor stupefiante (cod de boală G 11), se pot emite pentru acelaşi pacient două sau trei prescripţii cu timbru sec, cuprinzând tratamentul necesar pentru 15, respectiv 10 zile, conform reglementărilor specifice în vigoare. Nu există plafonare de 3 milioane lei la prescripţie.
6. pentru mucoviscidoză - pacienţi adulţi - medicamentele destinate profilaxiei şi tratamentului complicaţiilor respiratorii se vor elibera prin farmaciile de circuit deschis, pe codul de boală G 21 şi vor fi decontate integral din fond. Pentru această afecţiune, asiguratul poate beneficia de 1 singură prescripţie lunar, cu maxim 3 medicamente, a cărei valoare, la preţul de vânzare cu amănuntul, dacă va depăşi 3 milioane lei, medicul prescriptor va întocmi un referat de justificare ataşat la fişa pacientului.
7.Eliberarea medicamentelor pentru codurile de boală G4, G9, G 22 şi G 26 se va face doar prin farmaciile aparţinând unităţilor sanitare prin care se derulează subprogramele de sănătate.
8. Un medic nu poate recomanda altui medic prin scrisoare medicală prescrierea unor medicamente cu contribuţie personală pentru un asigurat pentru luna în care el însuşi i-a emis prescripţia. Pentru evitarea acestor situaţii, medicul specialist va indica în scrisoarea medicală sau va comunica medicului de familie al asiguratului dacă a eliberat sau nu acestuia prescripţie în luna respectivă cu precizarea medicamentelor prescrise.
9. Comisiile teritoriale menţionate la pct. G 3, G12, G 13 sunt asimilate cu comisiile terapeutice de la nivelul spitalului, constituite conform H.G nr. 516/2003. Aprobarea acestor comisii se va da pe baza unui dosar întocmit de medicul curant pentru fiecare pacient aflat în evidenţa acestuia, dosar înaintat comisiei de către casa de asigurări de sănătate. Aprobarea favorabilă se va da pentru perioade de minim 3 luni şi maxim 9 luni. Reprezentanţii caselor de asigurări de sănătate responsabili cu transmiterea dosarelor către comisiile teritoriale vor certifica în carnetul de sănătate al pacientului aprobarea comisiei şi durata acesteia. Pentru G3, după expirarea celor 9 luni de tratament, obţinerea în continuare a medicamentului Clopidogrelum se va putea face numai în regim compensat 50%.
În mod excepţional, în alte situaţii complexe, cu risc crescut de handicap major sau de pierdere a vieţii, numărul de medicamente şi sumele prevăzute a fi prescrise şi respectate pentru fiecare sublistă se pot depăşi, numai cu acordul scris al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii sau al Agenţiei Naţionale de Transplant.
B. Pentru afecţiuni acute/subacute
Un asigurat poate beneficia, ori de câte ori este nevoie, pentru o afecţiune acută sau subacută, de maxim 3 medicamente compensate din sublista A şi B, prescrise pe reţete separate ( 1 reţetă pentru medicamentele din sublista A şi 1 reţetă pentru medicamentele din sublista B), a căror valoare totală( A +B) la preţul de vânzare cu amănuntul, dacă va depăşi 3 milioane lei, medicul prescriptor va întocmi un referat de justificare ataşat la fişa pacientului.
C. Pentru fiecare prescripţie medicală emisă din sublistele A şi B, medicul prescriptor va nota în dreptul rubricii „compensare” din formularul de reţetă, sublista din care a prescris: A sau B.
D. Copii, gravide, lăuze
Copiii cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani, gravide şi lehuze, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani dacă sunt elevi, studenţi, ucenici, beneficiază de gratuitate suportată din FNUASS conform prevederilor OUG nr. 150/2002, cu modificările şi completările ulterioare. Indiferent de tipul de afecţiune (acută, subacută, cronică) sau boală cronică menţionată în sublista C, aceste categorii de persoane beneficiază de prescripţii medicale cu maxim 3 medicamente/prescripţie din Nomenclatorul de produse medicamentoase ANM valabil pentru anul 2005, inclusiv poziţiile Rp magistrale , Rp elaborări, OTC-uri. Valoarea maximă acceptată /prescripţie este de 3 milioane lei la nivelul preţului de vânzare cu amănuntul; peste această valoare medicul prescriptor va întocmi un referat de justificare ataşat la fişa pacientului. Pentru copii 0-12 luni nu se aplică plafonare valorică şi cantitativă pe prescripţie.
Decontarea se va face la nivelul preţului de vânzare cu amănuntul şi doar pentru OTC-urile cu TVA 9%, Rp magistrale şi elaborări cu TVA 9%.
E. Beneficiarii legilor speciale
a) pentru afecţiunile cronice
Poate beneficia de medicamente din sublista A (compensare 90% din preţul de referinţă), sublista B (compensare 50% din preţul de referinţă)şi sublista C (compensare 100% din preţul de referinţă) în condiţiile menţionate pentru fiecare sublistă ( ca orice asigurat cu afecţiuni cronice). În plus, pentru afecţiunile cronice de care suferă, poate beneficia lunar de 1 singură prescripţie medicală compensată 100% din preţul de referinţă cu maxim 3 medicamente din sublista A şi B( pe aceeaşi reţetă pot fi prescrise şi eliberate atât medicamente din sublista A cât şi medicamente din sublista B) a cărei valoare totală la preţul de vânzare cu amănuntul, dacă va depăşi 3 milioane lei, medicul prescriptor va întocmi un referat de justificare ataşat la fişa pacientului. Această facilitate se menţine chiar dacă a beneficiat de o prescripţie medicală din sublista C sau sublista B cu valoare peste 3 milioane lei.
b) pentru afecţiuni acute/subacute
Poate beneficia, ori de câte ori este nevoie, de prescripţii medicale compensate 100% din preţul de referinţă, cu maxim 3 medicamente din sublista A şi B (pe aceeaşi reţetă pot fi prescrise şi eliberate atât medicamente din sublista A cât şi medicamente din sublista B). Valoarea totală a fiecărei prescipţii la preţul de vânzare cu amănuntul, dacă va depăşi 3 milioane lei, medicul prescriptor va întocmi un referat de justificare ataşat la fişa pacientului.
