Boala varicoasă este o afecţiune generală, cronică, caracterizată printr-un proces degenerativ al peretelui venos, pe care se grefează, în condiţii date, dilataţii venoase permanente, deseori circumscrise şi, neregulate, cu aspect sinuos sau ampular, numite varice. Leziunile degenerative ale peretelui venos se pot extinde la artere şi limfatice, cele trei sectoare – venos, arterial şi limfatic – constituind o unitate funcţională.

Corelaţii clinico-terapeutice privind tratamentul chirurgical al varicelor hidrostatice ale membrelor inferioare în perioada 1.01.1993-31.12.2001 în cazuistica Clinicii Chirurgicale nr.1 din Târgu-Mureş

 Autori: C.Copotoiu¹, C.Molnar¹, Sanda Copotoiu², Oltean Zsuzsanna³

¹ Clinica Chirurgie I, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
²  Clinica ATI I, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
³  Clinia Medicală I, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Introducere :

Vene superficiale permanent dilatate, cu aspect cilindric sau sacular, localizate preponderent la nivelul membrelor inferioare, care au suferit în urma presiunii cronic înalte şi a deformărilor degenerative.

-În ţările dezvoltate varicele reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de internare pentru intervenţie chirurgicală.

 -Lucrarea analizează obiectiv experienţa Clinicii Chirurgicale nr. 1 din Tg. Mureş în tratamentul chirurgical al varicelor hidrostatice ale membrelor inferioare, dublată de achiziţii recente culese din literatura de specialitate.
Material şi metodă :

Autorii au efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 9 ani (01.01.1993-31.12.2001) la pacienţii internaţi şi trataţi chirurgical cu diagnosticul de varice hidrostatice ale membrelor inferioare.
S-au utilizat în elaborarea lucrării foile de observaţie şi protocoalele operatorii din perioada analizată.
 Din totalul bolnavilor internaţi şi operaţi (500) – (Figura 1), 70% au fost femei şi 30% bărbaţi – (Figura.2.)

În majoritatea cazurilor (67,6%) subiecţii proveneau din mediul urban, doar 32,4% din cel rural – (Figura 3.)

Repartiţia pe grupe de vârstă denotă preponderenţa vârstei adultului tânăr (36-45 ani) dar afecţiunea a fost întâlnită şi la vârste pe extreme – (Figura.4)

Privind consumul de toxice am constatat rolul important al alcoolului, cafelei şi tutunului în cadrul factorilor favorizanţi – (Fig.8).

Factorul genetic – ereditar s-a regăsit la 183 pacienţi (36,6%) – ( Figura 5). Diagnosticul pacienţilor la internare arată preponderenţa stadiilor II şi III – (Figura 9), localizarea cea mai frecventă fiind pe teritoriul safenei interne (86,2%) – (Figura 10), unilateral în aproape ¾ din cazuri (78,8%) şi bilateral în rest (21,2%) – (Figura.11).

Acuzele cele mai frecvente au fost durerile la nivelul membrelor afectate (65,6%), edemele şi tulburările trofice tegumentare în cazurile avansate (stadiul III şi IV, 23,2%) – (Tabelul 1). În această ultimă categorie flebedemul, dermatita pigmentară, celulita scleroasă, varicoflebita au fost complicaţiile locale cele mai incriminate –( Figura 12).

Afecţiunile cardiovasculare, digestive, pulmonare şi neurologice s-au regăsit în antecedentele unui număr important de bolnavi – (Figura.14), unele dintre acestea beneficiind de tratament chirurgical în antecedente – (Figura 15).

In general anamneza bolnavilor arată un interval lung între debutul aparent al afecţiunii şi intervenţia chirurgicală, în peste jumătate din cazuri fiind de 2-10 ani (51,4%) – (Figura 16).

Intervenţiile chirurgicale cele mai utilizate au fost crosectomia cu safenectomie internă prin stripping á la Babcock (91,8%) – (Figura 17) în variante multiple – (Figura 18).

Medicaţia postoperatorie a constat în antalgice, antibioterapie (stadiile III-IV) asociată sau nu cu tratament antitrombotic – (Figura 19)

Perioada de spitalizare a fost scurtă (Figura 20 )

Rezultate :

Analiza obiectivă a statisticii obligă la o serie de observaţii şi discuţii. Deşi există numeroase statistici în literatură, un studiu comparativ al acestora este practic eronat, lipsind un criteriu comun de grupare a rezultatelor. [2.5] Preponderenţa sexului feminin (peste 2/3 din cazuri) se înscrie în datele generale din bibliografie [2]; mediul urban a furnizat cei mai mulţi pacienţi probabil motivele estetice, accesibilitatea şi adresabilitatea la serviciile de specialitate influenţând semnificativ rezultatele statistice. De precizat este faptul că pacienţii provenind din mediul rural prezentau stadii mai avansate ale afecţiunii, de multe ori neglijate.
Deşi afecţiunea atinge toate grupele de vârstă, adultul tânăr este cel mai frecvent “beneficiarul” tratamentului chirurgical. La vârstnici de obicei a fost vorba de cazuri avansate (stadiul III şi IV) în care complicaţiile inflamatorii, hemoragice sau ulcerative au determinat pacienţii să se prezinte în serviciul chirurgical.
Interesant este faptul că ortostatismul prelungit a fost regăsit (conform datelor culese din foile de observaţie) doar la un număr redus de cazuri. Considerăm această observaţie o “imperfecţiune” a întocmirii evidenţelor primare şi nicidecum contrazicerea datelor din literatură [3]. Între factorii etiopatogenici cert incriminaţi [2] am regăsit sarcina (în special multiparitatea), consumul de toxice cu tropism vascular şi bineînţeles componenta ereditar genetică. [2.3,5]
Afecţiunea este bilaterală prin excelenţă, diferenţele statistice între diagnosticele la internare şi cele la externare fiind de fapt cauzate de lipsa consemnării acestora în foile de observaţie. [1,2,5] Preponderenţa pacienţilor în stadiile II şi III certifică indicaţia operatorie corectă, nelipsind însă şi cazuri complicate cu tulburări cutanate ulcerative, flebitice sau hemoragice. La aceşti pacienţi în mod special s-a regăsit anamnestic o durată lungă de la debutul aparent al afecţiunii şi instituirea tratamentului chirurgical.
Operaţia cea mai “curtată” în Clinica Chirurgicală nr.1 din Târgu-Mureş a fost crosectomia cu safenectomie internă a la Babcock şi extirparea pachetelor varicoase gambiere sau crurale. Desigur tehnica operatorie a fost adaptată fiecărui caz în parte, combinaţiile între tehnica Linton, Terrier-Alglave sau variante de striping etajat fiind dictate de fiecare situaţie în parte. Explorările ecodopler introduse recent în cadrul explorărilor preoperatorii au întregit diagnosticul clinic obţinut în urma clasicelor probe clinice pentru varice. Din păcate accesibilitatea de rutină la asemenea explorare nu este totdeauna posibilă, dar de multe ori considerăm că nici nu este necesară. [4,6]
Perioada de spitalizare scurtă în majoritatea cazurilor cu urmărirea postoperatorie în ambulatoriul de specialitate a fost îmbunătăţită de întreg colectivul. Riscurile complicaţiilor anestezice sau chirurgicale obligă la urmărirea pacienţilor spitalizaţi 2-4 zile. În întreaga statistică hematoamele, seroamele şi supuraţiile de plagă, necrozele cutanatre au fost apanajul unor cazuri complicate (stadii III şi IV), tarelor associate (boli cardiovasculare, tromboembolism în antecedente, obezitate morbidă, diabetici, pacienţi greu mobilizabili). Deşi medicaţia postoperatorie anticoagulantă a fost regula, am înregistrat totuşi un deces la o pacientă cu două accidente tromboembolice în antecedente.
Complicaţiile locale au fost rezolvate satisfăcător pentru pacienţi, evaluarea acestora fiind relativă.
Numărul mare al bolnavilor din extrateritoriu face ca urmărirea imediată postoperatorie să fie greoaie. La pacienţii dispensarizaţi echimozele, sufuziunile şi hematomul subcutanat în urma splenectomiei au fost întâlnite în 80% din cazuri, tratamentul conservator cu unguent heparinat aplicat local asociat cu antiinflamatoare fiind încununat de success în 92% din pacienţi. În câteva cazuri (8%) evacuarea acestuia prin plaga sau plăgile operatorii au constituit opţiunea terapeutică, urmată sau nu de suturi secundare respectiv cicatrizări “per secundam”. Subiectiv acuzele iniţiale ale pacienţilor dispensarizaţi (aproximativ 40%) au dispărut aproape complet. Persistenţa acestora la un număr mic de bolnavi se datorează unor indicaţii operatorii incorecte sau intervenţiilor incomplete.

Concluzii :
- Instituirea tratamentului înaintea apariţiei complicaţiilor şi suprimarea completă a teritoriului venos superficial reprezintă cheia succesului în boala varicoasă.
- Tratamentul chirurgical rămâne superior celui prin sclerozare.
- Colaborarea şi cooperarea medic-bolnav în tratamentul chirurgical al varicelor hidrostatice trebuie să fie onestă. De multe ori însă paleta largă a chirurgilor şi serviciilor chirurgicale precum şi lipsa de consecvenţă a pacienţilor îngreunează evaluarea statistică a rezultatelor postoperatorii.
- Stadiile II, III şi IV sunt cele cu indicaţie chirurgicală absolută.
- Operaţia Babcock rămâne intervenţia cea mai “completă” în cazurile bine indicate.
- Complicaţiile postoperatorii (anestezice şi chirurgicale) obligă la urmărirea atentă a pacienţilor imediat postoperator.
- Recidivele sau varicele restante necesită intervenţii seriate pe care pacienţii de cele mai multe ori le refuză, sau optează pentru alte servicii (situaţie întâlnită şi în statistica noastră).

BIBLIOGRAFIE
Bergan, JJ, Yao JST- Venous disorder, Philadelphia, WB Saunders, 2000, 2007-2009.
Burkitt HG, Quick CRG, Gatt D et al – Essential Surgery, Problems, Diagnosis and Management, Edinburgh, London, Melbourn and New York, 1990, 526-530.
Mark HB, Berkow R – MSD Orvosi Kezikonyv es Terapia, Melania Kiado Kft.,2000, Budapest.
O’Donnel TF Jr – Surgical Treatment of venous incompetent communicating veins, in: Bergan JJ, Kistner RL (eds): Atlas of venous Surgery, Philadelphia, WB Saunders, 1992.
Pop De Popa – Patologia sistemului cav inferior, Editura Medicală, 1973, 149-203.
Stonebridge PA, Chalmers N, Beggs I et al – Reccurent varicose veins : A varicographic analysis leading to a new practical classification, Br J Surg, 1995, 82:60-62.