privind stabilirea documentelor justificative pentru
dobândirea calitatii de asigurat, respectiv asigurat fara plata contributiei
precum si pentru aplicarea masurilor de executare silita pentru încasarea
sumelor datorate la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate
ANEXA nr. 1
ANEXA 1 a
DENUMIRE ANGAJATOR
Cod fiscal (CUI / CNP angajator / persoana fizica)
Nr. înregistrare Registrul Comertului
LISTA*
Nominala cuprinzând persoanele asigurate pentru care
se plateste contributia de asigurari sociale de sanatate
Z Z
L L
A A
CNP Nume Prenume Categoria de asigurat** Suma datorata Suma totala virata Data
angajarii Data plecarii
TOTAL
Reprezentant legal,
ANEXA 1 b
DENUMIRE ANGAJATOR
Cod fiscal (CUI / CNP angajator / persoana fizica)
Nr. înregistrare Registrul Comertului
LISTA*
Nominala cuprinzând persoanele aflate în întretinerea asiguratilor
pentru care se plateste contributia de asigurari sociale de sanatate
Z Z
L L
A A
CNP angajat Persoane coasigurate
CNP Nume Prenume Tip**
Reprezentant legal,
ANEXA 1c
DENUMIRE ANGAJATOR
Cod fiscal (CUI / CNP angajator / persoana fizica)
Nr. înregistrare Registrul Comertului
CENTRALIZATOR*
Referitor la obligatiile de plata ale angajatorului la F.N.U.A.S.S.
Z Z
L L
A A
Casa de Asigurari de Sanatate** Data lichidarii drepturilor salariale
(zz.ll.aa) Contributie angajator Contributie asigurati
Suma datorata Suma totala virata Suma datorata Suma totala virata
TOTAL
Reprezentant legal,
ANEXA nr. 2
DIRECTIA DE MUNCA, SOLIDARITATE SOCIALA SI FAMILIE
A _____
Cod fiscal: ________
LISTA*
Nominala cuprinzând persoanele asigurate în baza Ordonantei de Urgenta a
Guvernului nr. 148 / 2005 pentru care se plateste contributia de asigurari
sociale de sanatate
Z Z
L L
A A
C.N.P.
Nume
Prenume Suma Data
Datorata Virata Acordarii indemnizatiei Încetarii indemnizatiei
Total
Director executiv,
Nume si prenume
Semnatura _
L.S.
ANEXA 3
DIRECTIA JUDETEANA DE OCUPARE A FORTEI DE MUNCA
_____
Cod fiscal: ________
LISTA*
Nominala cuprinzând persoanele asigurate în baza Legii nr.
76/2002 pentru care se plateste contributia de asigurari sociale de
sanatate
Z Z
L L
A A
C.N.P.
Nume
Prenume Suma Data
Datorata Virata Acordarii indemnizatiei Încetarii indemnizatiei
Total
Director executiv,
Nume si prenume
Semnatura _
L.S.
ANEXA 4
DECLARATIE*
Privind obligatiile de constituire si plata la Fondul National Unic de
Asigurari Sociale de Sanatate datorate de alte persoane decât cele care
desfasoara activitate în baza unui contract individual de munca
Perioada / an
Nume Prenume
B.I. / C.I. Seria Nr.
Eliberat de La data
Z Z
L L A A
C.N.P.
Adresa:
Localitate Str.
Nr. Bloc. Sc. Ap.
Sector
Telefon
Conturi bancare:
Banci:
1. Contributia la F.N.U.A.S.S. potrivit Legii nr. 95 / 2006
A. Contributia persoanelor ale caror B. Contributia
persoanelor care realizeaza
venituri sunt impuse pe baza venitului
venituri din agricultura si
silvicultura
efectiv realizat
a. Venit net a. Venit net
b. Contributie datorata b. Contributie datorata
c. Sume restante c. Sume restante
d. Majorari de întârziere d. Majorari de întârziere
e. Total contributii de achitat e. Total contributii de achitat
(b + c + d) (b + c + d)
C. Contributia persoanelor ale caror venituri sunt impuse pe baza de norme
anuale de venit
a. Norma de venit aprobata
b. Contributie datorata
c. Sume restante
d. Majorari de întârziere
e. Total contributii de achitat
(b + c + d)
D. Contributia persoanelor care realizeaza venituri astfel:
1. Venituri din cedarea folosintei bunurilor
2. Venituri din dividende
3. Venituri din dobânzi
4. Venituri din drepturi de proprietate intelectuala
5. Alte venituri conform art. 257 alin. (2) lit e)
6. Venituri din contracte de administrare sau management
7. Contributia asociatului unic la nivelul valorii înscrise în declaratia de
asigurari sociale
a. Venit brut
b. Contributie datorata
c. Sume restante
d. Majorari de întârziere
e. Total contributii de achitat (b + c + d)
a. Venit baza de calcul
b. Contributia datorata
2. Documente de plata:
Chitanta / O.P. Chitanta / O.P. Chitanta / O.P.
Data O.P. Data O.P. Data O.P.
Z Z L L
A A Z
Z L L
A A
Z Z L L A A
Declaratia asiguratului:
- sub sanctiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar ca datele din
declaratie sunt corecte si complete;
- cunosc obligativitatea virarii contributiei la F.N.U.A.S.S. lunar pâna la
data de 25 a lunii urmatoare celei pentru care se datoreaza plata, trimestrial
pâna la data de 15 a ultimei luni din trimestru si respectiv anual pâna la data
de 25 ianuarie a anului urmator celui pentru care se datoreaza plata;
- cunosc obligativitatea depunerii la închiderea exercitiului financiar anual a
documentelor justificative privind veniturile efectiv realizate în vederea
regularizarii obligatiilor de plata, cu exceptia situatiilor de
la punctul D6 si D7.
Data Semnatura asiguratului,
• Se depune la casele de asigurari de sanatate, la termenele
stabilite pentru plata contributiei.
ANEXA 5
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Casa de Asigurari de Sanatate ……………………………….
LEGITIMATIE DE EXECUTOR
Seria ………..nr…………
Numele ………………………………………..
Prenumele
…………………………………….
Functia
………………………………………
Data
eliberarii:
Director
general,
L.S.
Legitimatia nu este transmisibila.
Titularul legitimatiei are acces la persoanele fizice, pentru aplicarea
procedurilor de executare silita, care au obligatia sa achite contributia de asigurari
sociale de sanatate la Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate,
în baza prevederilor Legii 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii si ale
O.G. 92/2003 privind Codul de procedura fiscala.
De asemenea, titularul legitimatiei are dreptul sa constate si sa aplice
sanctiuni potrivit prevederilor legale.
VIZE
Sem ……………/anul ………… Sem ……………/anul …………
Sem ……………/anul ………… Sem ……………/anul …………
Anexa nr. 6
C.A.S.______
Str. __ nr. _______, localitate
Persoana de contact _____ tel.
ÎNSTIINTARE DE PLATA NR. _________ / ____
Nume si prenume __
C.N.P. _
Domiciliul în localitatea ______ str. _ nr. ___
bloc _____, sc. _____, et. _____, ap. _____, sector / judet
Va notificam ca figurati în evidentele unitatii noastre cu obligatii de plata
restante, reprezentând:
lei RON -
Denumirea obligatiei de plata Termenul legal de plata Suma datorata
Contributia de asigurari sociale de sanatate
Va invitam ca, în termen de 15 zile de la primirea prezentei, sa achitati
sumele mentionate mai sus pentru care a expirat termenul legal de plata.
Am aprecia daca sumele datorate ar fi platite cât mai curând posibil, limitând
astfel acumularea de majorari de întârziere.
Daca aveti nelamuriri în legatura cu aceasta înstiintare de plata, puteti
contacta persoana al carei nume figureaza mai sus, la sediul nostru sau la
numarul de telefon mentionat.
Aceasta înstiintare de plata va este comunicata în temeiul art. 137 din O.G.
nr. 92 / 2003 privind Codul de procedura fiscala, republicata, cu modificarile
si completarile ulterioare.
Împotriva prezentului act se poate formula contestatie, în conformitate cu
prevederile art. 175 din O.G. nr. 92 / 2003 privind Codul de procedura fiscala,
republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, în termen de 30 de
zile de la data comunicarii acestuia si care se depune la sediul unitatii
noastre.
Presedinte – Director General
Nume si prenume _________
Semnatura _____
L.S.
Serviciu / Compartiment Juridic si Contencios Serviciu / Compartiment Creante
Nume si prenume ________ Nume si prenume________
Semnatura ____ Semnatura ____
Anexa nr. 7
C.A.S.______
Str. __ nr. _______, localitate
Persoana de contact _____ tel.
Dosar de executare nr. ______ / ____
SOMATIE nr. ______ / __
Nume si prenume _
C.N.P.
Domiciliu în localitatea _____ str. _ nr. ____
bloc ______, sc. ____, et. ____, ap. ______, sector / judet _________
În baza art. 141 din O.G. nr. 92 / 2003 privind Codul de procedura fiscala,
republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, va înstiintam ca
figurati în evidentele unitatii noastre cu urmatoarele sume de plata, pentru
care s-a început executarea silita în temeiul titlului executoriu nr. ______
din data de _______ anexat.
lei RON -
Denumirea obligatiei de plata Contributie Majorari de întârziere Total
Contributii de asigurari sociale de sanatate
Daca în termen de15 zile de la primirea prezentei somatii, nu veti achita
sumele mentionate pentru care termenul legal de plata a expirat sau nu veti
face dovada stingerii acestora, în baza prevederilor art. 141 alin (1) din O.G.
nr. 92 / 2003 privind Codul de procedura fiscala, republicata, cu modificarile
si completarile ulterioare, se va proceda la continuarea masurilor de executare
silita. Toate cheltuielile ocazionate cu stingerea sumelor aratate mai sus,
exclusiv cele generate de comunicarea prezentei somatii prin posta, vor fi
suportate de catre dvs.
Împotriva prezentului înscris se poate introduce contestatie la instanta
judecatoreasca competenta, în termen de 15 zile de la comunicare sau luare la
cunostinta, în conformitate cu prevederile art. 169 – 170 din O.G. nr. 92 /
2003 privind Codul de procedura fiscala, republicata, cu modificarile si
completarile ulterioare.
Potrivit dispozitiilor art. 9 alin. (2) lit. d) din O.G. nr. 92 / 2003 privind
Codul de procedura fiscala, republicata, cu modificarile si completarile
ulterioare, când urmeaza sa se ia masuri de executare silita, nu este
obligatorie audierea contribuabilului.
Presedinte – Director General
Nume si prenume _________
Semnatura _____
L.S.
Serviciu / Compartiment Juridic si Contencios Serviciu / Compartiment Creante
Nume si prenume ________ Nume si prenume________
Semnatura ____ Semnatura ____
Preluat de la www.cnas.ro
