În
conditiile în care neoplasmul de colon ocupă la ora actuală primul loc printre
neoplazii la nivel european (1, 2), detronând din anul 2001 neoplasmul
pulmonar, evaluarea colonului este la ora actuală o problemă de sănătate
publică. În acest moment colonoscopia este considerată “gold standard”-ul
evaluării recto-colonice, rămânând să vedem în anii viitori în ce măsură
colonoscopia virtuală
(colono-CT-ul), va putea să preia o parte din
numărul de cazuri evaluate actualmente endoscopic. La ora actuală, având în
vedere că utilizăm colonoscopia atât pentru evaluarea pacienţilor simptomatici,
dar şi ca screening al cancerului de colon la pacienţii asimptomatici, numărul
de colonoscopii efectuate anual în lume este impresionant.
Astfel, în Franţa se efectuează anual aproximativ 1 milion de colonoscopii, în SUA aproape 15 milioane. Totodată, în programele de screening al cancerului de colon care se adresează pacienţilor peste 50 de ani asimptomatici (3), colonoscopia se efectuează periodic la 5-10 ani (eventual la 3 ani în caz de descoperire de polipi şi realizarea polipectomiei).
Având în vedere caracterul repetitiv al colonoscopiei, pentru a fi acceptată de pacienţi, este nevoie ca ea să fie nedureroasă şi să creeze un disconfort cât mai mic. În aceste conditii, sedoanalgezia la colonoscopie reprezintă un deziderat imperativ.
I. Sporea, Alina Popescu
Clinica de Gastroenterologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie Timişoara
Efectul sedo-analgeziei asupra performanţelor colonoscopiei.
Realizarea sedo-analgeziei impune utilizarea în diverse combinatii a midazolamului, propofolului, petidinei si a fentanilului (afentanil). Ea poate fi doar sedare cu amnezie realizată prin midazolam sau sedo-analgezie (de exemplu combinarea propofolului cu fentanilul).
În Clinica de Gastroenterologie dinTimişoara
Astfel, în Clinica de GastroenterologieTimişoara
Într-un studiu realizat în aceeaşi Clinica ă în perioada 2003-2004 (5) distribuţia a fost următoarea (160 colonoscopii analizate): 8,8% din colonoscopii fără anestezie, 18,1% examinări cu sedare cu midazolam şi respectiv 73,1% din colonoscopii cu sedo-analgezie.
Între cele 2 loturi analizate au existat şi diferenţe ca rezultate. Astfel, cu privire la procentul de colonoscopii totale efectuate în cele 2 perioade (excluzând cazurile la care colonoscopia nu a putut fi continuată datorită unei stenoze care nu a putut fi depăşita endoscopic) acesta a fost de 84,2% în prima perioadă (cu sedare mai rără) şi respectiv 92,3% în cea de-a doua (p=0,042, semnificativ). Intubarea medie pâna în cec a fost urmatoarea (pentru totalul de colonoscopii luate în studiu): pentru manevrele efectuate fără anestezie 92,05+/- 19,06 cm, pentru cele efectuate cu sedare cu midazolam i.v. 84,47+/-16 cm (p=0,029, semnificativ faţă de grupul fără anestezie), iar pentru cele efectuate cu sedo-analgezie 83,37+/-17,61 cm (p=0,0085, foarte semnificativ faţă de grupul fără anestezie). În acest fel, atât sedarea cu midazolam i.v. cât mai ales sedo-analgezia aduc un beneficiu manevrei colonoscopice, prin confortul bolnavului, dar şi al medicului, cu creşterea procentului de colonoscopii totale efectuate.
Într-un alt studiu prospectiv realizat pe parcursul anului 2004 în Clinica de Gastroenterologie Timişoara şi în care au fost analizate toate colonoscopiile efectuate de acelaşi endoscopist senior pe parcursul întregului an urmărind atât rata de colonoscopii totale, cât şi lungimea intubaţiei endoscopului pâna la cec, s-au constatat următoarele: sau efectuat un număr de 316 colonoscopii, dintre care 286 au fost totale. La un număr de 20 colonoscopii, evaluarea în întregime a colonului a fost împiedicată de prezenţa unei stenoze maligne ce nu a putut fi depăşită endosopic. În aceste condiţii, rata de realizare a colonoscopiei totale a fost de 90,5%, în condiţiile în care sedo-analgezia a fost folosită la 94,8% din cazuri, sedarea cu midazolam la 3,8% cazuri şi lipsa oricărei sedari la 1,4% cazuri. Intubaţia medie pentru colonoscopiile realizate în anul 2004 a fost de 82,9+/-17,5 cm.
Evaluând după colonoscopie disconfortul sau durerea resimţită de pacient în timpul examinării, folosind “scara analogă de evaluare” a durerii (VAS=visual analog scale, de la 0 la 100), am constatat pe un lot de 198 pacienti examinati colonoscopic în Clinica de Gastroenterologie Timisoara (6) urmatoarele rezultate:
media durerii resimtite la colonoscopie cu
sedo-analgezie – 1,4;
media durerii resimtite la colonoscopie fara sedare – 53,5. Aceste rezultate de mai sus par a sustine
necesitatea si utilitatea sedo-analgeziei la colonoscopie. În primul rând este vorba de confortul pacientului examinat, dar în acelasi timp par a fi influentate si performantele examinatorului. Cu privire la costul sedo-analgeziei, acesta nu este foarte ridicat, doza de midazolam de 5 mg costând aprox. 50.000 lei, doza medie folosita fiind de 2,35 +/- 0,73 mg, în timp ce doza medie de propofol necesara unei sedari la colonoscopie a fost 81,27+/-50,25 mg, costând aprox. 65.000 lei. Avantajul propofolului este un timp de înjumatatire foarte scurt, astfel ca la sfârsitul colonoscopiei pacientul se trezeste imediat, în schimb în cazul midazolamului, cu timp de înjumatatire de câteva ore, este necesar ca pacientul sa ajunga într-un salon de trezire.
EMC – Efectul sedo-analgeziei asupra performantelor colonoscopiei 67 Realizarea sedo-analgeziei trebuie sa respecte însa câteva principii de baza:
trebuie sa fie efectuata de preferinta de un medic anestezist (eventual de un gastroenterolog care a facut o pregatire în acest domeniu – ca în unele centre dinGermania
sau eventual de o asistenta cu pregatire speciala – în unele centre din SUA)
(7, 8);
sa existe în Cabinetul de endoscopie atât pulsoximetru (care sa monitorizeze în mod permanent saturatia de oxigen), sursa de oxigen, cât si medicatia care poate antagoniza medicatia sedoanalgetica (flumazenil pentru dormicum si respectiv naloxon pentru petidina);
în cazul în care sedarea se face cu dormicum este necesara o camera (salon) de trezire.
În acelasi timp, pacientul trebuie informat ca în ziua sedarii cu midazolam sau propofol nu poate conduce automobilul;
sa existe protocoale prestabilite privind indicatiile si contraindicatiile sedo-analgeziei la colonoscopie,
substantele folosite pentru sedare si dozele recomandate (9).
Privitor la modul cum se realizeaza sedarea la colonoscopie, exista aproape un consens pe plan mondial. Astfel sedo-analgezia s-a efectuat la 94,6% din colonoscopiile efectuate în Marea Britanie (10), în SUA la 96% din cazuri (11), iar în Italia la 97% din cazuri (12). În majoritatea tarilor exista protocoale prestabilite cu privire la dozele de anestezic folosit (în functie de greutate, sex, co-morbiditati). Unii autori francezi (13, 14) propun utilizarea unei sedo-analgezii “à demand” dupa perceptia dureroasa a pacientului (sedare controlata de pacient).
Aceasta strategie ar reduce evident doza de sedoanalgezic
utilizata si ar face mult mai rapida revenirea pacientului. Într-un studiu prospectiv francez (14)
s-a dovedit ca aceasta ultima strategie face inutila analgezia la aproximativ 25% din pacientii colonoscopizati, iar doza medie de propofol utilizata/ pacient se reduce la un sfert.
În aceste conditii legate de modul cum se realizeaza sedarea la colonoscopie în lume si diferentele care exista privind sedo-analgezia în Romania în diverse centre (4), probabil ca va fi nevoie si în România de realizarea unor ghiduri nationale specifice pentru aceasta problema. Pâna atunci, fiecare centru de endoscopie are o strategie proprie de sedare la colonoscopie, care tine de experienta si de conditiile concrete existente într-un centru privind dotarea.
Reţineţi !
Neoplasmul de colon ocupă la ora actuală primul loc printre neoplazii la nivel european.
Colonoscopia este considerată „gold standard”-ul evaluării recto-colonice, rămânând să vedem în anii viitori în ce măsură colonoscopia virtuală (colono-CT-ul) va putea să preia o parte din numărul de cazuri evaluate actualmente endoscopic.
Atât sedarea cu Midazolam i.v. cât mai ales sedo-analgezia aduc un beneficiu manevrei colonoscopice, prin confortul bolnavului, dar şi al medicului, cu creşterea procentului de colonoscopii totale efectuate.
Bibliografie
1. Keighley MRB. Gastrointestinal cancers inEurope .
Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (3): 7-30.
2. Keighley MRB, O’Morain C, Giacosa A et al. Public awareness of risk factors and screening for colorectal cancer in Europa. European Journal of cancer Prevention 2004; 4:
257-262
3. Agency for Health Care Policy and Research website.
Available at www.apcpr.gov/consumer/surgery.html
Efectul sedo-analgeziei asupra performantelor colonoscopiei
4. Sporea I, Sãftoiu A, Cazacu S et al. Sedarea la colonoscopie: studiu prospectiv în douã centre universitare. Rom J of Gastroenterol 2003, 12 (1): 11.
5. Sporea I, Popescu A, Chadi Abou Salha et al. Tipul de sedare la colonoscopie si rezultatele acesteia. Rom J of Gastroenterol 2004, 13 (1): 124.
6. Sporea I, Nouphal Abdiul Vahab et al. “Scara vizuala analoga” în evaluarea discomfortului în manevrele invazive din gastroenterologie, Rom J of Gastroenterol 2004, 13 (1):
268.
7. Rex DK, Overlay C, Kinser K et al. Safety of propofol administred by registred nurse with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1159-1163.
8. Rex DK, Overy OA, Walker J. Registred Nurse-Administered Propofol Sedation for Upper Endoscopy and Colonoscopy:
Why? When? How? Rev Gastroenterol Disord 2003: 3: 70-80.
9. Standards of Practice Committee. Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 613-617.
10. Bowles CJA, Leicester R, Romaya C et al. A prospective study of colonoscopy practice in theUK
11. Cotton P, Connor P, McGee D et al. Colonoscopy: practice variation among 69 hospital-based endoscopists. Gastrointest Endosc 2003; 57: 352-357.
12. Radaelli F, Meucci G, Terruzzi V et al. Single bolus of midazolam versus bolus midazolam plus meperidine for colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind trial. Gastrointest Endosc 2003; 3: 329-335.
13. Crepeau T. Interest de la sedation controlee par le patient pendant la coloscopie. La lettre de l’hepato-gastroenterologie 2004; 1: 9.
14. Crepeau T. Sedation pour coloscopie: le patient aux commandes.
Le quotidien du medecin 2004; 7513: 3.
Astfel, în Franţa se efectuează anual aproximativ 1 milion de colonoscopii, în SUA aproape 15 milioane. Totodată, în programele de screening al cancerului de colon care se adresează pacienţilor peste 50 de ani asimptomatici (3), colonoscopia se efectuează periodic la 5-10 ani (eventual la 3 ani în caz de descoperire de polipi şi realizarea polipectomiei).
Având în vedere caracterul repetitiv al colonoscopiei, pentru a fi acceptată de pacienţi, este nevoie ca ea să fie nedureroasă şi să creeze un disconfort cât mai mic. În aceste conditii, sedoanalgezia la colonoscopie reprezintă un deziderat imperativ.
I. Sporea, Alina Popescu
Clinica de Gastroenterologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie Timişoara
Efectul sedo-analgeziei asupra performanţelor colonoscopiei.
Realizarea sedo-analgeziei impune utilizarea în diverse combinatii a midazolamului, propofolului, petidinei si a fentanilului (afentanil). Ea poate fi doar sedare cu amnezie realizată prin midazolam sau sedo-analgezie (de exemplu combinarea propofolului cu fentanilul).
În Clinica de Gastroenterologie din
Astfel, în Clinica de Gastroenterologie
Într-un studiu realizat în aceeaşi Clinica ă în perioada 2003-2004 (5) distribuţia a fost următoarea (160 colonoscopii analizate): 8,8% din colonoscopii fără anestezie, 18,1% examinări cu sedare cu midazolam şi respectiv 73,1% din colonoscopii cu sedo-analgezie.
Între cele 2 loturi analizate au existat şi diferenţe ca rezultate. Astfel, cu privire la procentul de colonoscopii totale efectuate în cele 2 perioade (excluzând cazurile la care colonoscopia nu a putut fi continuată datorită unei stenoze care nu a putut fi depăşita endoscopic) acesta a fost de 84,2% în prima perioadă (cu sedare mai rără) şi respectiv 92,3% în cea de-a doua (p=0,042, semnificativ). Intubarea medie pâna în cec a fost urmatoarea (pentru totalul de colonoscopii luate în studiu): pentru manevrele efectuate fără anestezie 92,05+/- 19,06 cm, pentru cele efectuate cu sedare cu midazolam i.v. 84,47+/-16 cm (p=0,029, semnificativ faţă de grupul fără anestezie), iar pentru cele efectuate cu sedo-analgezie 83,37+/-17,61 cm (p=0,0085, foarte semnificativ faţă de grupul fără anestezie). În acest fel, atât sedarea cu midazolam i.v. cât mai ales sedo-analgezia aduc un beneficiu manevrei colonoscopice, prin confortul bolnavului, dar şi al medicului, cu creşterea procentului de colonoscopii totale efectuate.
Într-un alt studiu prospectiv realizat pe parcursul anului 2004 în Clinica de Gastroenterologie Timişoara şi în care au fost analizate toate colonoscopiile efectuate de acelaşi endoscopist senior pe parcursul întregului an urmărind atât rata de colonoscopii totale, cât şi lungimea intubaţiei endoscopului pâna la cec, s-au constatat următoarele: sau efectuat un număr de 316 colonoscopii, dintre care 286 au fost totale. La un număr de 20 colonoscopii, evaluarea în întregime a colonului a fost împiedicată de prezenţa unei stenoze maligne ce nu a putut fi depăşită endosopic. În aceste condiţii, rata de realizare a colonoscopiei totale a fost de 90,5%, în condiţiile în care sedo-analgezia a fost folosită la 94,8% din cazuri, sedarea cu midazolam la 3,8% cazuri şi lipsa oricărei sedari la 1,4% cazuri. Intubaţia medie pentru colonoscopiile realizate în anul 2004 a fost de 82,9+/-17,5 cm.
Evaluând după colonoscopie disconfortul sau durerea resimţită de pacient în timpul examinării, folosind “scara analogă de evaluare” a durerii (VAS=visual analog scale, de la 0 la 100), am constatat pe un lot de 198 pacienti examinati colonoscopic în Clinica de Gastroenterologie Timisoara (6) urmatoarele rezultate:
media durerii resimtite la colonoscopie cu
sedo-analgezie – 1,4;
media durerii resimtite la colonoscopie fara sedare – 53,5. Aceste rezultate de mai sus par a sustine
necesitatea si utilitatea sedo-analgeziei la colonoscopie. În primul rând este vorba de confortul pacientului examinat, dar în acelasi timp par a fi influentate si performantele examinatorului. Cu privire la costul sedo-analgeziei, acesta nu este foarte ridicat, doza de midazolam de 5 mg costând aprox. 50.000 lei, doza medie folosita fiind de 2,35 +/- 0,73 mg, în timp ce doza medie de propofol necesara unei sedari la colonoscopie a fost 81,27+/-50,25 mg, costând aprox. 65.000 lei. Avantajul propofolului este un timp de înjumatatire foarte scurt, astfel ca la sfârsitul colonoscopiei pacientul se trezeste imediat, în schimb în cazul midazolamului, cu timp de înjumatatire de câteva ore, este necesar ca pacientul sa ajunga într-un salon de trezire.
EMC – Efectul sedo-analgeziei asupra performantelor colonoscopiei 67 Realizarea sedo-analgeziei trebuie sa respecte însa câteva principii de baza:
trebuie sa fie efectuata de preferinta de un medic anestezist (eventual de un gastroenterolog care a facut o pregatire în acest domeniu – ca în unele centre din
sa existe în Cabinetul de endoscopie atât pulsoximetru (care sa monitorizeze în mod permanent saturatia de oxigen), sursa de oxigen, cât si medicatia care poate antagoniza medicatia sedoanalgetica (flumazenil pentru dormicum si respectiv naloxon pentru petidina);
în cazul în care sedarea se face cu dormicum este necesara o camera (salon) de trezire.
În acelasi timp, pacientul trebuie informat ca în ziua sedarii cu midazolam sau propofol nu poate conduce automobilul;
sa existe protocoale prestabilite privind indicatiile si contraindicatiile sedo-analgeziei la colonoscopie,
substantele folosite pentru sedare si dozele recomandate (9).
Privitor la modul cum se realizeaza sedarea la colonoscopie, exista aproape un consens pe plan mondial. Astfel sedo-analgezia s-a efectuat la 94,6% din colonoscopiile efectuate în Marea Britanie (10), în SUA la 96% din cazuri (11), iar în Italia la 97% din cazuri (12). În majoritatea tarilor exista protocoale prestabilite cu privire la dozele de anestezic folosit (în functie de greutate, sex, co-morbiditati). Unii autori francezi (13, 14) propun utilizarea unei sedo-analgezii “à demand” dupa perceptia dureroasa a pacientului (sedare controlata de pacient).
Aceasta strategie ar reduce evident doza de sedoanalgezic
utilizata si ar face mult mai rapida revenirea pacientului. Într-un studiu prospectiv francez (14)
s-a dovedit ca aceasta ultima strategie face inutila analgezia la aproximativ 25% din pacientii colonoscopizati, iar doza medie de propofol utilizata/ pacient se reduce la un sfert.
În aceste conditii legate de modul cum se realizeaza sedarea la colonoscopie în lume si diferentele care exista privind sedo-analgezia în Romania în diverse centre (4), probabil ca va fi nevoie si în România de realizarea unor ghiduri nationale specifice pentru aceasta problema. Pâna atunci, fiecare centru de endoscopie are o strategie proprie de sedare la colonoscopie, care tine de experienta si de conditiile concrete existente într-un centru privind dotarea.
Reţineţi !
Neoplasmul de colon ocupă la ora actuală primul loc printre neoplazii la nivel european.
Colonoscopia este considerată „gold standard”-ul evaluării recto-colonice, rămânând să vedem în anii viitori în ce măsură colonoscopia virtuală (colono-CT-ul) va putea să preia o parte din numărul de cazuri evaluate actualmente endoscopic.
Atât sedarea cu Midazolam i.v. cât mai ales sedo-analgezia aduc un beneficiu manevrei colonoscopice, prin confortul bolnavului, dar şi al medicului, cu creşterea procentului de colonoscopii totale efectuate.
Bibliografie
1. Keighley MRB. Gastrointestinal cancers in
2. Keighley MRB, O’Morain C, Giacosa A et al. Public awareness of risk factors and screening for colorectal cancer in Europa. European Journal of cancer Prevention 2004; 4:
257-262
3. Agency for Health Care Policy and Research website.
Available at www.apcpr.gov/consumer/surgery.html
Efectul sedo-analgeziei asupra performantelor colonoscopiei
4. Sporea I, Sãftoiu A, Cazacu S et al. Sedarea la colonoscopie: studiu prospectiv în douã centre universitare. Rom J of Gastroenterol 2003, 12 (1): 11.
5. Sporea I, Popescu A, Chadi Abou Salha et al. Tipul de sedare la colonoscopie si rezultatele acesteia. Rom J of Gastroenterol 2004, 13 (1): 124.
6. Sporea I, Nouphal Abdiul Vahab et al. “Scara vizuala analoga” în evaluarea discomfortului în manevrele invazive din gastroenterologie, Rom J of Gastroenterol 2004, 13 (1):
268.
7. Rex DK, Overlay C, Kinser K et al. Safety of propofol administred by registred nurse with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1159-1163.
8. Rex DK, Overy OA, Walker J. Registred Nurse-Administered Propofol Sedation for Upper Endoscopy and Colonoscopy:
Why? When? How? Rev Gastroenterol Disord 2003: 3: 70-80.
9. Standards of Practice Committee. Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 613-617.
10. Bowles CJA, Leicester R, Romaya C et al. A prospective study of colonoscopy practice in the
11. Cotton P, Connor P, McGee D et al. Colonoscopy: practice variation among 69 hospital-based endoscopists. Gastrointest Endosc 2003; 57: 352-357.
12. Radaelli F, Meucci G, Terruzzi V et al. Single bolus of midazolam versus bolus midazolam plus meperidine for colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind trial. Gastrointest Endosc 2003; 3: 329-335.
13. Crepeau T. Interest de la sedation controlee par le patient pendant la coloscopie. La lettre de l’hepato-gastroenterologie 2004; 1: 9.
14. Crepeau T. Sedation pour coloscopie: le patient aux commandes.
Le quotidien du medecin 2004; 7513: 3.
