ORDIN
nr. 37 din 1.02.2007 al Presedintelui CNAS
privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de
spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate
pentru care se solicita revalidarea.
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate
Având în vedere:
–Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare;
–art. 66 alin. (1) lit. a) si b) din Contractul – cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007, aprobat prin Hotarârea de Guvern nr.1.842/2006;
–Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finantarii pe caz în spitalele din România în perioada 2005-2008;
–Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.1782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi;
–Referatul Directiei Generale de Evaluare nr.197/23.01.2007.
În temeiul dispozitiilor:
–art. 281 alin. (2) din Titlul VIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare si art. 17 alin. (5) din H.G. nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
emite urmatorul ordin:
Art. 1 În vederea finantarii cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continua în anul 2007, se aproba Regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continua si Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea, prevazute în anexele nr. 1 si 2 care fac parte integranta din prezentul ordin.
Art. 2 (1) Spitalele vor raporta în format electronic Setul minim de date la nivel de pacient pentru spitalizarea continua (denumit în continuare SMDPC) aferent pacientilor externati, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, pâna la data de 5 a lunii urmatoare celei pentru care se face raportarea.
(2) Trimestrial, între data de 15 si 19 a lunii urmatoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea, precum si cazurile neraportate din lunile anterioare. Cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea precum si cele neraportate pâna la sfârsitul anului pot fi raportate între data de 15 si 19 martie a anului urmator.
(3) Lunar, pâna la data de 15, spitalele vor primi de la Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar (denumita în continuare SNSPMS), în format electronic si tiparit, rapoartele de validare a activitatii aferente lunii precedente, în conformitate cu formularele 1.1 din anexa 3-a si formularele din anexa 3-c si 3-e la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale.
(4) Trimestrial, pâna la data de 23 a lunii urmatoare trimestrului încheiat, spitalele vor primi de la SNSPMS, în format electronic si tiparit (fax), rapoartele de validare a activitatii de la începutul anului pâna la sfârsitul trimestrului respectiv, în conformitate cu formularele 1.2 din anexa 3-a si formularele din anexa 3-c si 3-e, la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale.
(5) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMS va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, conform regulilor din anexa nr. 1.
(6) Pentru decontarea activitatii lunare, spitalele vor utiliza, dupa caz, formularele 2.1 si 2.2 din anexa 3-b, formularele 1.1, 1.2 si 1.3 din anexa 3-d si formularele 1.1 si 1.2 din anexa 3-f la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale.
(7) Pentru decontarea activitatii trimestriale, spitalele vor utiliza, dupa caz, formularele din anexa 3-b(bis), formularul 1.3 din anexa 3-d, formularele din anexa 3-d(bis) si formularele din anexa 3-g, la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale.
(8) Regulile de validare din anexa nr. 1 se aplica pentru cazurile care se externeaza începând cu 1 ianuarie 2007.
Art. 3 Pentru cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si care solicita servicii hoteliere in conditiile art. 66 alin. 2 din Hotarârea Guvernului nr. 1842/2006 se va întocmi si raporta doar fisa de spitalizare de zi, conform prevederilor ordinului ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi.
Art. 4 Directiile de specialitate ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate, spitalele, precum si Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar vor aduce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 5 Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Art. 6 Începând cu data intrarii în vigoare a prezentului ordin, se abroga Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 277/29.12.2005, pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate si raportate în aplicatia "DRG National V4" si a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 107 din 3 februarie 2006.
Presedinte,
Cristian Vladescu
Anexa nr.1
Reguli de validare a Setului Minim de Date pe Pacient în spitalizarea Continua (SMDPC) pentru cazurile spitalizate în regim de spitalizare continua
Sunt invalidate urmatoarele cazuri:
A01 Cazuri ale caror date încalca specificatiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date nationala din cauza existentei unor erori (ex. lipsa unor date obligatorii sau neconcordanta cu nomenclatoarele în vigoare)
A02 Cazuri raportate pe sectii în care nu se întocmeste Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG – conform Ordinului ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi) – ex. cazurile care sunt raportate de pe sectiile ATI, sectii paraclinice, structuri de urgenta etc.)
Motiv: Conform reglementarilor în vigoare, FOCG se întocmeste doar pentru pacienti spitalizati în sectii clinice : medicale sau chirurgicale (cu exceptia sectiilor ATI)
A03 Cazuri cu data interventiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare.
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii, data interventiei chirurgicale principale
A04 Cazuri decedate pentru care nu exista concordanta între tipul externarii si starea la externare.
Motiv: Pentru cazurile decedate informatia privind decesul este cuprinsa atât în rubrica "Tip externare" cât si în rubrica "Stare la externare". În situatia în care cele doua informatii nu concorda, este vorba de o eroare în cel putin una dintre rubrici.
A05 Cazuri cu numar de foaie de observatie (FOCG) invalid
Explicatii: Sunt invalidate cazurile cu acelasi numar de foaie de observatie (FOCG), în acelasi spital si în acelasi an
Motiv: Conform instructiunilor de completare a FOCG în vigoare, numarul foii de observatie trebuie sa fie unic, pe spital si an
A06 Cazuri cu vârsta negativa
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data nasterii, data externarii
A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativa
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii
A08 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezinta episoade de spitalizare pentru acelasi pacient, care se suprapun în timp
A09 Cazuri cu date invalide sau incorecte din punct de vedere clinic
Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenteaza clasificarea lor, erori constând în necorespondenta cu nomenclatoarele în vigoare sau cu regulile de codificare ale diagnosticului principal.
A10 Cazurile care nu îndeplinesc conditiile de finantare din Fondul Unic de Asigurari Sociale de Sanatate
Motiv: Conform legislatiei în vigoare, serviciile spitalicesti efectuate la cerere nu sunt suportate din Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate, iar serviciile spitalicesti furnizate pacientilor neasigurati CNAS si celor cu asigurare facultativa CNAS sunt suportate din Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate numai în cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemo – epidemic
A11 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind asigurarea de sanatate a pacientului
Explicatii: Sunt invalidate cazurile cu asigurare CNAS pentru care nu s-a înregistrat tipul asigurarii si cazurile cu asigurare CNAS obligatorie sau facultativa pentru care nu s-a înregistrat casa de asigurari
Motiv: Informatia privind asigurarea de sanatate a pacientului este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.
A12 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul de internare a pacientului
Explicatii: Se aplica tuturor asiguratilor CNAS (cu sau fara asigurare voluntara)
Motiv: Conform reglementarilor în vigoare (Ordinul ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576 din 28 decembrie 2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi), informatia privind criteriul de internare a pacientului este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.
A13 Cazuri de transplant
Motiv: Conform legislatiei în vigoare, transplanturile sunt finantate integral de catre Ministerul Sanatatii Publice
Explicatii: Cazurile de transplant sunt acele cazuri clasificate ca atare precum si cele la care s-a efectuat una dintre procedurile listate mai jos.
Nota: De asemenea, nu sunt finantate din Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedati.
Cod/Nume procedura
90324-00 = Transplantul de pancreas
36516-04 = Recoltarea rinichiului pentru transplant, pe cale laparoscopica, de la donator viu
36516-05 = Recoltarea rinichiului pentru transplant, de la donator viu
A14 Cazuri cu informatii eronate privind asigurarea de sanatate
Explicatii: Sunt invalidate cazurile pentru care statutul de asigurat nu este în concordanta cu tipul asigurarii CNAS si/sau cu categoria de asigurat.
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: statutul de asigurat, tipul de asigurare CNAS, categoria de asigurat
A15 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat data interventiei chirurgicale principale
Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala
Motiv: Conform reglementarilor în vigoare (Ordinul ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi), informatia privind data interventiei chirurgicale principale este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.
A16 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat medicul operator
Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala
Motiv: Conform reglementarilor în vigoare (Ordinul ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi), informatia privind medicul operator este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.
A17 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetatenia pacientului
Explicatii: Se aplica exclusiv cazurilor cu cetatenie straina sau dubla (româna si straina) pentru care nu s-a înregistrat si tara
Motiv: Informatia privind cetatenia pacientului este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.
B01 Cazuri cu vârsta peste 124 ani.
Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare în cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data externarii
B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 zile
Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare în cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data internarii, data externarii
B03 Cazuri cu conflict vârsta-diagnostic ( ex: nastere la o pacienta de 5 ani)
Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare în cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data externarii, diagnostic
B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedura (ex : adenom de prostata la o femeie, histerectomie la un barbat)
Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare în cel putin una dintre urmatoarele rubrici: sex, diagnostic, proceduri
B05 Cazuri internate si externate în aceeasi zi
Exceptii: De la aceasta regula fac exceptie cazurile decedate.
Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel, este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare si/sau externare sau de un caz cu posibilitate de rezolvare în spitalizare de zi
B06 Pacientii pentru care nu a fost înregistrat / a fost înregistrat gresit Codul Numeric Personal (CNP)
Exceptii: Fac exceptie de la aceasta regula cazurile de nou-nascuti (vârsta 0-28 zile), si cazurile de cetateni straini.
Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie sa înregistreze codul numeric personal al asiguratilor
B07 Transferuri intra-spitalicesti si reinternari în aceeasi zi sau la un interval de o zi
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Exceptii: Fac exceptie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelasi spital dar între/în sectii cu tip de îngrijiri diferit (din sectii cu îngrijiri de tip acut în sectii cu îngrijiri de tip cronic / de recuperare sau invers).
Explicatii: Specificarea sectiilor unde se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic reglementata de Ordinul ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576 din 28 decembrie 2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi.
B08 Cazuri cu diagnostice duplicate
Explicatie: cel putin unul dintre diagnosticele secundare este identic cu diagnosticul principal
Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o încalcare a regulilor de codificare
B09 Cazuri pentru care nici una dintre interventiile chirurgicale efectuate nu este în concordanta cu diagnosticul principal
Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel, cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: diagnosticul principal, procedurile efectuate
Anexa 2
Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea
Evaluarea cazurilor invalidate de SNSPMS pentru care se solicita revalidarea precum si a cazurilor pentru care casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordini Publice, Sigurantie Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si turismului, denumite în continuare case de asigurari de sanatate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizeaza în cadrul unei Comisii de Analiza. Comisia de Analiza este formata din reprezentanti ai casei de asigurari de sanatate si reprezentanti ai spitalului, cu exceptia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analiza vor fi desemnati în scris de catre cele doua institutii.
Spitalul este obligat sa puna în aplicare deciziile Comisiei de Analiza.
1 Descriere generala a procesului
Înregistrarile electronice transmise de spitale catre SNSPMS sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile prevazute în prezentul ordin.
Înregistrarile sunt returnate spitalelor, împreuna cu rezultatul validarii (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifica si motivul invalidarii.
Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea si vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor catre SNSPMS dupa ce le corecteaza si/sau cer aviz de revalidare din partea Comisiei de Analiza.
Avizul de revalidare se poate obtine numai dupa evaluarea cazurilor respective de catre Comisia de Analiza.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizarilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurari de sanatate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz urmatoarele: numarul FOCG, data internarii, data externarii, sectia. Pe baza acestor informari, casele de asigurari de sanatate au obligatia de a verifica daca datele puse la dispozitie de SNSPMS coincid cu informatiile din deciziile de validare ale Comisiei de Analiza, respectiv hotarârile Comisiei Centrale de Arbitraj. În cazul constatarii unor neconcordante între cele doua documente, casele de asigurari de sanatate vor anunta spitalul pentru ca acesta din urma sa modifice înregistrarile respective în conformitate cu deciziile Comisiei de Analiza/Comisiei Centrale de Arbitraj.
Nerespectarea reglementarilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanta dintre datele colectate electronic si datele din FOCG, neconcordanta dintre datele înscrise în FOCG si serviciile efectuate în realitate, codificari care nu respecta reglementarile în vigoare si orice alte situatii de acest fel) constatate în urma controalelor efectuate la spital de catre casele de asigurari de sanatate pot fi contestate de spital si se solutioneaza prin intermediul Comisiei de Analiza, convocata la initiativa spitalului.
În caz de litigiu între parti se poate face apel la Comisa Centrala de Arbitraj.
2 Aspecte tehnice
2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în doua grupe, în functie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de catre Comisia de Analiza:
–Grupa A reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluarii
–Grupa B reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluarii
De exemplu,
–un caz cu vârsta negativa va fi invalidat pe regula A06 dar datele care au determinat invalidarea (data nasterii si data internarii) nu pot fi supuse evaluarii de catre Comisia de Analiza, ci ele trebuie verificate si corectate de catre spital
–un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B06 dar cauza invalidarii (lipsa CNP) poate fi supusa evaluarii de catre Comisia de Analiza si, în situatia în care spitalul prezinta o justificare pertinenta pentru lipsa acestuia, Comisia de Analiza poate aviza cazul pe regula respectiva
Observatie: Avizul de revalidare se refera la caz si nu la regulile de validare, ceea ce înseamna
