Empiemul subdural reprezintă o colecţie purulentă intracraniană situată între duramater şi arahnoidă. Aproximativ 95% dintre empiemele cerebrale sunt situate la nivelul creierului, majoritatea interesând lobul frontal, restul de 5% fiind situate la nivelul măduvei spinării.
Empiemul subdural este o infecţie cu o mortalitate crescută, aceasta fiind de 100% până în 1944 când s-a descoperit penicilina.
Fiziopatologie
Empiemul cerebral este o infecţie cu tendinţă la răspândire rapidă în spaţiul subdural. Este de obicei unilateral. Prin expansiune, empiemul cerebral determină apariţia hipertensiunii intracraniene, precum şi penetrarea intracerebrală. Edemul cerebral şi hidrocefalia pot fi de asemenea prezente precum şi infarctul cerebral secundar trombozei venelor corticale sau ale sinusului cavernos.
La copii, empiemul cerebral apare mai frecvent ca o complicaţie a meningitei. La copiii mai mari şi la adulţi reprezintă o complicaţie a sinuzitei paranazale, a otitei medii sau a mastoiditei.
Germenii pătrund la nivelul creierului cel mai frecvent prin sinusurile frontale şi etmoidale şi mai rar prin urechea medie, celulele mastoide sau sinusul sfenoid. Foarte rar, empiemul cerebral este secundar unei diseminări hematogene de la nivelul unor focare aflate la distanţă (cel mai frecvent pulmonare). Există un interval de aproximativ 2 săptămâni între episodul de sinuzită şi apariţia trombozei la nivelul sinusurilor venoase.
În evoluţie, prin extensie directă poate apărea abcesul intracerebral.
Frecvenţă
Empiemul cerebral reprezintă 15-22% din totalul infecţiilor intracranieneincipalul factor predispozant fiind sinuzita.
Mortalitate
În ţările dezvoltate, mortalitatea se situează între 6 şi 35%. La externare 55% dintre pacienţi prezintă diferite grade de deficit neurologic.
Anamneză
- Temperatură peste 38 de grade C
- Cefalee, iniţial localizată, ulterior generalizată
- Istoric recent de sinuzită, otită, mastoidită, meningită, infecţie pulmonară
- Confuzie, stupoare, comă
- Hemipareză sau hemiplegie
- Greaţă sau vărsături
- Disfazie
- Ambliopie
- Istoric recent de abces intracranian.
Examen clinic
- Modificări ale statusului mental: confuzie, stupoare, comă
- Meningism sau semne de iritaţie meningeană
- Hemipareză sau deficite senzoriale
- Afazie sau dizartrie
- Hemianopsie omolaterală
- Edem papilar la examenul fundului de ochi
- Paralizie de nerv III, V sau VI
Agenţi etiologici
- Sinuzită paranazală: Staphylococcus aureus, streptococci alpha-hemolitici, streptococci anaerobi, Bacteroides species, Enterobacteriaceae.
- Otită medie, mastoidită: streptococci alpha-hemolitici, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides species, S aureus
- Traumatisme, infecţii postchirurgicale: S aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae
- Pulmonar: S pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
- Meningită: S pneumoniae, H influenzae, Escherichia coli, Neisseria meningitidis
Diagnostic diferenţial
- Encefalomielită acută diseminată
- Accident vascular cerebral cardioembolic
- Anevrism cerebral
- Sindrom al sinusului cavernos
- Encefalită cu Herpes Simplex
- Hemoragie intracraniană
- Abces epidural intracranian
- Hematom subdural
Complicaţii
- Convulsii
- Tromboza sinusului cavernos
- Hipertensiune intracraniană
- Hidrocefalie
- Edem cerebral
- Infarct cerebral
- Osteomielita oaselor craniene
- Deficite neurologice reziduale (hemipareză, afazie)
Paraclinic şi laborator
- Leucocitoză
- VSH ridicat
- sunt necesare culturi pentru organisme aerobe şi anaerobe
- Imagistic: explorarea cu rezonanţă magnetică reprezintă investigaţia radiologică de elecţie, superioară computer tomografiei, evidenţiază o colecţie interemisferială.
- Puncţia lombară: este contraindicată în prezenţa hipertensiunii intracraniene.
- Examinarea lichidului cefalorahidian: număr crescut de leucocite (predomină neutrofilele), nivel crescut al proteinelor peste 100 mg/dL (normal 20-40 mg/dL), nivel scăzut al glucozei aproximativ 40 mg/dL.
Tratament
Terapie antibiotică singură poate să fie suficientă în colecţiile mici (diametru sub 1,5 cm), însă din cauza naturii agresive a bolii, tratamentul neurochirurgical trebuie avut în vedere (drenarea colecţiei purulente).
Tratamentul antibiotic trebuie început cât mai repede posibil, având un spectru cât mai larg. Perioada de administrarea variază între 3 şi 6 săptămâni, fiind necesară o atentă monitorizare a statusului clinic.
Asocierile recomandate:
- Sinuzită paranazală: peniciline rezistente la betalactamază + metronidazol + cefalosporine de generaţia a III-a (cu excepţia cefoperazonei)
- Otită medie, mastoidită: peniciline rezistente la betalactamază + metronidazol + cefalosporine de generaţia a III-a (cu excepţia cefoperazonei)
- Traumatisme, infecţii postchirurgicale: Vancomicina + cefalosporine de generaţia a III-a (cu excepţia cefoperazonei)
- Infecţii pulmonare: peniciline rezistente la betalactamază + metronidazol + cefalosporine de generaţia a III-a (cu excepţia cefoperazonei)
- Meningită: Vancomicina + cefalosporine de generaţia a III-a (cu excepţia cefoperazonei)
(Cefoperazona este contraindicată datorită provocării unor tulburări de coagulare.
Prognostic
Factori de prognostic nefavorabil:
- Encefalopatia sau coma în momentul prezentării
- Vârsta sub 10 ani
- Instituirea cu întârziere a tratamentului antibiotic
- Culturi sterile
Factori de prognostic favorabil:
- Tratament antibiotic precoce
- Utilizarea craniotomiei ca şi modalitate chirurgicală de tratament
- Vârsta între 10-20 de ani
- Pacient alert, orientat în momentul prezentării la medic
- Sinusul paranazal ca sursă primară de infecţie
- Izolarea streptococilor aerobi în cultură.
Bibliografie
- Mauser HW, Van Houwelingen HC, Tulleken CA: Factors affecting the outcome in subdural empyema. J Neuro Neurosurg Psychiatry. 1987; 50: 1136-41.
- Greenlee JE: Subdural Empyema. Principles and Practice of infectious diseases, Mandell GL,
- Brennan MR: Subdural empyema. Am Fam Physician 1995 Jan; 51(1): 157-62[Medline].
- Feuerman T, Wackym PA, Gade GF: Craniotomy improves outcome in subdural empyema. Surg Neurol 1989 Aug; 32(2): 105-10[Medline].
-
